1980 wurde erstmals ein Defibrillator implantiert. Durch dessen Weiterentwicklung gilt seine Implantation in der Primär- und Sekundärprophylaxe vieler Herzerkrankungen heute als Goldstandard der vorbeugenden Maßnahmen gegen den Plötzlichen Herztod. Im Zuge der Weiterentwicklung implantierbarer Defibrillatoren hat sich auch die Elektronik der Aggregate verändert. Mit dem Effekt, dass sich dies auf den heute geltenden Goldstandard ihrer Programmierung ausgewirkt hat. Grundsätzlich gelte, so Dr. Frommeyer, dass sowohl die Art des Aggregats selbst, als auch dessen Programmierung immer individuell auf den Patienten abgestimmt werden. Die erste Programmierung erfolgt dabei unmittelbar nach der Implantation. Ändern sich diese Faktoren, kann die Programmierung eines Aggregats jederzeit angepasst und verändert werden.
Welche Faktoren wirken auf die Programmierung?
Bei der Programmierung spielen verschiedene Faktoren eine Rolle: So zum Beispiel das Alter und die Grunderkrankung eines Patienten – aber auch, in welchem Ausmaß die Funktion der linken Herzkammer gestört ist. Außerdem hängt die Programmierung davon ab, wie viele Rhythmusstörungen und klinische Ereignisse bereits dokumentiert wurden und wie hoch der Stimulationsbedarf des jeweiligen Patienten ist. Denn sowohl das Frequenzspektrum als auch der Frenquenzanstieg können für eine erfolgreiche Stimulation bei jedem Patienten unterschiedlich sein. Zudem müssen Kardiologen bei der Programmierung eines Aggregats darauf achten, welche Medikamente der jeweilige Patient nimmt und unter welchen Begleiterkrankungen er gegebenenfalls leidet. Und nicht zuletzt hängt die Programmierung auch davon ab, wo der Patient lebt. Kann er die regelmäßige qualifizierte Nachsorge persönlich leisten oder ist er besser beraten, wenn er sich telemedizinisch überwachen lässt?
Reaktionen auf inadäquate Schocks
Da unberechtigt abgegebene Schocks die Sterblichkeit von Patienten nachweislich erhöhen, setzen Kardiologen alles daran, diese zu vermeiden. Vier grundsätzliche Möglichkeiten stehen ihnen dabei offen: Einerseits können sie die Programmierung des Aggregats verändern. Einigen Patienten helfen sie auch bereits mit der Gabe von Antiarrhythmika auf medikamentösem Weg. Bei wieder anderen empfiehlt sich ein Umstieg auf ein anderes System – zum Beispiel von einem S-ICD auf einen transvenösen ICD oder von einem 2-Kammer-System auf ein Dreikammersystem. Und schließlich können sie auf inadäquate Schockabgaben mit einer Katheterablation reagieren.
Der Goldstandard bei der Katheterablation
Mit einer Ablation wollen Ärzte beim Patienten den regelmäßigen Herzrhythmus wiederherstellen. Mittels Hochfrequenzstrom (Hitze) veröden sie dazu gezielt das Gewebe, das die Herzrhythmusstörung hervorruft. In der Folge verhindert diese Verödung, dass das Herz unkoordinierte elektrische Impulse weiterleitet. Da diese Operation für den Kardiologen nicht einfach durchzuführen ist, wird sie derzeit in Deutschland noch vergleichsweise selten angewendet. Relativ neu ist vergleichsweise einfach durchzuführende Pulmonalvenenisolation (PVI) mittels Kryoballon (Kälte). Hierbei wird der Katheter in den linken Vorhof eingeführt und die Lungenvenen mit Kälte verödet. Die einfacher und schneller durchzuführende Kryo-PVI hat sich bei einer groß angelegten Studie („Fire and Ice“-Studie, 2016) als ebenso sicher und effektiv erwiesen wie das traditionelle Verfahren. Das bedeutet, dass auch Kliniken ohne spezialisierte Herzzentren diese Ablation durchführen könnten. Deshalb kann es sein, dass die PVI in der Zukunft die traditionelle Hochfrequenzablation als Goldstandard bei der Therapie des Vorhofflimmerns ablösen wird.
Moderne Programmierung reduziert Mortalität
Die breit angelegte MADIT-RIT-Studie, aus der Dr. Frommeyer im Arbeitskreis einige Ergebnisse berichtete, hat nachgewiesen, dass eine moderne ICD-Programmierung die Abgabe der ersten inadäquaten Therapie um 75 % und die Mortalität um 50% reduziert. Je nach Vorerkrankung des Patienten können sie dabei verschiedene Wege erwägen, um die inadäquate Therapie zu hemmen. So detektiert zum Beispiel die „Onset“-Funktion anhand regelmäßig aufgezeichneter Vergleichswerte, ob die Herzfrequenz plötzlich (VT) oder langsam (ST) steigt. Mindert oder unterdrückt man nun durch die Programmierung die Reaktion auf langsam ansteigende Frequenzen bis zu einem bestimmten Grenzwert, reagiert das Aggregat erst bei der für eine Schockabgabe relevanten plötzlichen Frequenzsteigerung. Über das Kriterium der Stabilität kann man wiederum erreichen, dass ein Aggregat das Vorhofflimmern von gefährlichen Ventrikulären Tachykardien unterscheidet. Die Ventrikuläre Tachykardie kann häufig durch eine andere Stimulation als den Schock beendet werden. Diese andere Form der Stimulation nennt man "antitachykardes Pacing".
Als Fazit gab Dr. Frommeyer den Teilnehmer_innen mit auf den Weg, dass sie sich ruhig nach der Implantation eines Aggregats oder bei einem der regelmäßigen Nachsorgetermine bei ihrem Kardiologen nach der Programmierung erkundigen sollten. Dr. Frommeyer selbst beantwortete außerdem im Arbeitskreis selbst zahlreiche individuelle Fragen der Teilnehmer_innen.
Text: Birgit Schlepütz
Foto: Ilona Kamelle-Niesmann
