© privat - Dr. Shahram RamtinDr. med. Shahram RamtinDer Online-Gesprächskreis im Monat Mai war gleich doppelt besetzt: Als Experten hatten sich Cornelia Hoppe und Dr. med. Shahram Ramtin zugeschaltet. Mitglieder der Defi-Liga, die schon länger dabei sind, kennen beide von früheren Gesprächskreisen oder auch von der Tagung: Frau Hoppe betreut seit 15 Jahren für die Medizingerätefirma Boston Scientific Patienten, ist häufig in Münster unterwegs und war auch schon bei den Jahrestagungen dabei.  Dr. Ramtin ist Kardiologe und stellvertretender Leiter des Departments für Elektrophysiologie am St. Franziskus-Hospital in Münster. Auch er spendet den Mitgliedern der Defi-Liga regelmäßig Zeit und Aufmerksamkeit für ihre Anliegen.

Georg Duchna begrüßte die Teilnehmenden, Thorsten Schippmann moderierte den Nachmittag, der wieder einmal viel Licht in das Dunkel mancher Themen brachte. Dabei blieb es nicht - wie der Titel des Gesprächskreises angekündigt hatte - bei umfassenden Informationen zum S-ICD. Alle Teilnehmenden konnten auch ihre persönlichen Fragen an die Frau oder den Mann bringen. Frau Hoppe begann den Nachmittag mit einem Überblick über den S-ICD, der sich schnell zu einem angeregten Frage-Antwort-Gespräch zwischen ihr, den Teilnehmenden und Dr. Ramtin entwickelte:

Anders als intravenöse Defibrillatoren wird der S-ICD subkutan - also unter der Haut - unter dem linken Rippenbogen implantiert. Zusätzlich zu entsprechenden Röntgenbildern, die Frau Hoppe zeigte, hatte Dr. Ramtin ein Herzmodell zur Hand, an dem er das Procedere beschrieb. Dabei zeigte er auch, dass die Elektrode nicht in die Herzkammer eingeführt werden muss, sondern auf dem Herzen liegt. Dies ist zugleich der größte Vorteil des S-ICD, denn sollte es zu einer Infektion kommen, wird das venöse System nicht infiziert und der S-ICD samt Elektrode komplett entfernt. Dies ist beim ICD anders, da die Elektroden mit dem Gewebe verwachsen und sehr viel schwieriger zu extrahieren sind. In manchen Fällen verbleiben sie deshalb bei einem Elektrodenwechsel im Körper des Patienten. Da die Zahl solcher Elektrodenwechsel beim ICD begrenzt ist, implantiert man dort, wo es möglich ist, bei jüngeren Patienten gerne S-ICD. Eine wichtige Voraussetzung dafür ist allerdings, dass Patienten keine Schrittmacherfunktion und keine Synchronisationstherapie (CRT) benötigen - denn beides kann der S-ICD nicht. Noch nicht, muss man sagen, denn die Forschung schreitet hier voran. So ist zu erwarten, dass der S-ICD in absehbarer Zeit eine Schrittmacherfunktion erhält und auch das Antitachykarde Pacing (ATP) möglich macht. Darunter sind Schrittmacher-Impulse zu verstehen, die schneller sind als eine Rhythmusstörung und diese dadurch „austricksen“ und beenden. Das ATP ist in der Regel schmerzfrei und sehr erfolgreich, um den Übergang zum Kammerflimmern zu verhindern.

Ein eher zu vernachlässigender Nachteil des S-ICD ist, dass er mit 130 g Gewicht etwas schwerer ist als ein ICD. Dies liegt daran, dass er durch die Lage der Sonde praktisch extern defibrilliert und dafür mehr Energie aufbringen muss. Für Frauen ist es außerdem so, dass die Lage des Aggregats unter dem Rippenbogen dazu führen kann, dass ein BH nicht gut sitzt. Darauf achten die Operateure jedoch mittlerweile. Um die best mögliche Position des S-ICD zu bestimmen, markieren sie vor der Implantation seine Lage mit sogenannten Landmarks auf dem Körper. In der Handhabung des Ausschaltens besteht zwischen dem S-ICD und dem ICD kein Unterschied. Beide werden durch Auflegen eines Magneten ausgeschaltet.

Die Vor- und Nachteile, so das erste Fazit von Dr. Ramtin, müssen gut abgewogen werden. Die  Uni Klinik in Münster etwa - wo der erste S-ICD überhaupt implantiert wurde – sei dazu hervorragend aufgestellt und analysiere die Patienten vorher genau. Auch im St. Franziskus-Hospital-Münster werden nach umfassender Diagnostik regelmäßig S-ICDs implantiert und nachversorgt.

Telemonitoring: hilfreich, aber KEIN Notfallsystem

Wie andere ICDs sind auch die neueren S-ICD fähig zum Telemonitoring. Bei der Firma Boston Scientific heißt dieses System LATITUDE NXT. An dieser Stelle eröffnete sich die erste Fragerunde zum Thema Telemonitoring, denn das Prinzip existiert nicht nur für den S-ICD, sondern auch für viele ICD-Systeme. Zuvor nahm Frau Hoppe aber die wichtigste Information über das Telemonitoring vorweg: Ob Patienten LATITUDE oder die Telemonitoring-Angebote anderer Hersteller nutzen: Es handelt sich dabei niemals um Notfallsystem. Denn über das Telemonitoring wird kein Notarzt gerufen!  Der Nutzen liegt darin, dass man bei unauffälligen Werten die Frequenz der Ambulanzbesuche reduzieren kann. Allerdings gilt nach wie vor: Einmal pro Jahr sollte man weiterhin unbedingt persönlich in der Ambulanz oder beim Kardiologen vorstellig werden. Durch das Telemonitoring liegen dem behandelnden Arzt bei diesen Audienz-Terminen die Gerätedaten bereits vor. Dies spart Zeit und lässt Raum für Patientenfragen. Die sogenannte EVOLVO-Studie hat außerdem gezeigt, dass sich die Zeitspanne zwischen dem Auftreten einer Auffälligkeit bis zur medizinischen Intervention durch das Telemonitoring im Mittel von 25 Tagen auf 1,4 Tage reduziert hat.

Wie funktioniert also Telemonitoring?    

  • Nimmt ein Patient am Telemonitoring teil, übermittelt ein sogenannter „Comunicator“ seine Herzdaten sicher an eine dafür vorgesehene Website. Dies machen Patientenmanagement-Systeme wie LATITUDE NXT bei den S-ICD nicht selbstständig. Hier ist der Patient gefragt, der per Knopfdruck aktiv seine Daten übertragen muss. War der Datentransfer erfolgreich, wird dies visuell angezeigt. Bei den transvenösen ICDs erfolgt die Abfrage automatisch.
  • Da der S-ICD keine Schrittmacherfunktion hat, ist er praktisch eine reine Schockbox. Deshalb werden auch weniger Daten übermittelt. Sie betreffen die Batterie, die Impedanz sowie Episoden.
  • Von der Website der Hersteller werden die Daten entsprechend an die Kliniken oder niedergelassenen Kardiologen weitergeleitet.
  • Wer möchte, kann bei LATITUDE NXT zusätzlich seine Blutdruck- und Gewichtdaten übertragen. Dies geschieht in Absprache mit der Klinik oder dem Kardiologen und kann je nach Vorerkrankung der Patienten hilfreich sein für die begleitende Therapie. Beide Parameter sind jedoch nicht voreingestellt, sondern müssen zusätzlich frei geschaltet werden.
  • Frei geschaltet werden müssen auch Signale, die bei nicht existenziellen Problemen warnen. Sind existenzielle Funktionen des Device fehlerhaft, melden sie dies grundsätzlich. Patienten - darauf legten Frau Hoppe und Dr. Ramtin beide wert - sollten deshalb genau überlegen, ob sie alle Warnsignale, die möglich sind, auch tatsächlich hören wollen.
  • Der „Comunicator“ ist intuitiv zu installieren und hat eine ebenso intuitiv zu lesende Funktionsanzeige.
  • Da der „Comunicator“ über das Mobilnetz oder Ethernet kommuniziert, kann er auch auf Reisen mitgenommen werden.
  • Bei Fragen gibt es eine kostenfreie Hotline-Nummer

Alarmsignale

Auf die Frage, warum ein Telemonitoring-Gerät keine Diagnose melde, erläuterte Frau Hoppe, dass ihre und alle anderen Firmen keinerlei Diagnosen an die Patienten weiterleiten dürfen. Denn die Geräte übertragen nur Werte, deren Interpretation beim Arzt liege. Dies verdeutliche nochmals, dass Telemonitoring kein Notfallsystem sei. Vor allem nicht, weil Schrittmacherambulanzen nicht immer rund um die Uhr besetzt seien. Ein Beispiel: Ist die Impedanz nicht in Ordnung, gibt das Gerät ein Signal. Für den Patienten ist dies ein Zeichen, aktiv zu werden und einen Arzttermin zu machen. Aus den Werten werde dann eine Diagnose abgeleitet. Zudem habe es mit dem Datenschutz zu tun, dass alle Patientendaten anonymisiert weitergeleitet würden. Es gehe dabei um das geschützte Arzt-Patientenverhältnis.

Wie bereits erwähnt, kann man Warngeräusche ein- und ausschalten lassen. Wer dies möchte, kann dies bei der nächsten Kontrolle besprechen und einstellen lassen. In den USA - wo die meisten Medizingerätehersteller ihren Firmensitz haben - werden Defibrillatoren oft aus Haftungsgründen zunächst so implantiert, wie sie „aus der Packung“ kommen.

Nach einer Neuimplantation können die Werte des alten Systems nicht einfach „kopiert“ und übertragen werden. Jeder Defi wird dann neu eingestellt. Waren die Einstellungen bisher gut, werden sie so übernommen.

Elektrodenschäden

Eine bekannte Unsicherheit vieler Patienten besteht bezüglich der Haltbarkeit von Elektroden bei transvenösen Defibrillatoren (ICD). Sie werden in der Herzkammer verankert und bewegen sich analog zum Herzschlag etwa 60 Mal in der Minute. Damit sind sie einer stattlichen Belastung ausgesetzt und können darunter auch leiden. Hinzu kommen Bewegungen des rechten oder linken Arms (je nachdem, an welcher Schulter das Aggregat implantiert ist). Vor allem kurz nach einer Implantation sollte man deshalb den Arm nicht über Schulterhöhe heben. Gardinen aufhängen, Hecke schneiden oder „sportliches“ Schwimmen sind deshalb so lange tabu, bis das Aggregat sicher eingewachsen ist. Danach kann man nicht nur Sport treiben, man sollte es aus gesundheitlichen Gründen sogar. Da aber jeder Patient eine individuelle Vorerkrankung hat, sollte man Art, Umfang und Leistungspensum der Sportart beim Praxisbesuch besprechen. Vorsicht gilt grundsätzlich bei Kontaktsportarten und allen Bewegungen, die mit der Drehung des Armes verbunden sind - etwa das Golf spielen. Beim S-ICD entfallen viele diese Vorsichtsmaßnahmen, da das Aggregat nicht in der Schulter sitzt und die Elektrode nicht in die Herzkammer eingeführt wird.

Sie liegt deshalb stabil und wackelt nicht. Ist eine S-ICD-Elektrode aus anderen Gründen defekt, kann sie relativ problemlos ersetzt werden. Beruhigend waren in diesem Zusammenhang zwei Meldungen aus dem Kreis der Teilnehmenden: Beide tragen ihre ersten Elektroden (von konventionelle ICDs) bereits seit rund 20 Jahren ohne Problem. Sehr gute Quellen zum Nachlesen, Mitlesen oder auch Mitmachen seien auch die Deutsche Herzstiftung Frankfurt und das Defi-Forum, das von Thorsten Schippmann gegründet wurde.

Auto fahren

Immer wieder ist auch das Autofahren Thema in den Gesprächskreisen. Grundsätzlich kann man sagen, dass Patienten, die ihren Defi vorsorglich erhalten, bei unkompliziertem Verlauf der Implantation nach zwei bis drei Wochen wieder fahren dürfen. Nach einem Ereignis oder einem adäquaten Schock gilt: Einige Monate Fahrpause. Erst wenn dann nachgewiesen ist, dass es während dieser Zeit keine berechtigten Schocks gegeben hat, dürfen Patienten wieder hinters Lenkrad. Bei unberechtigten Schocks dürfen sie so lange nicht fahren, bis die Ursache der Fehlschocks behoben ist. Eine Missachtung dieser Schutzfristen kann auch rechtlich relevant werden, denn im Falle eines Unfalls erhält der Patient eine Mitschuld.

Für Berufskraftfahrer wie LKW- oder Busfahrer gelten andere Regeln. Hier sind ICD-Patienten in aller Regel von der Fahrerlaubnis ausgeschlossen - es sei denn, sie lassen ihre Fahrtauglichkeit mit Hilfe eines verkehrskardiologischen Gutachtens prüfen. Differenzierte Informationen dazu enthalten die Begutachtungsleitlinien des Bundesamtes für Straßenwesen.

Zum Abschluss betonte Dr. Ramtin noch einmal, dass der ICD und der S-ICD eine sehr sichere Lebensversicherung für Patienten bleibe, deren Vorteile eindeutig überwiegen. In seinen Augen seien sie eines der besten Systeme, dass die Medizin je hervorgebracht habe. Unterstützt wurde er dabei von Frau Hoppe und Thorsten Schippmann. Mit seinem Verweis auf die hohe Zahl der jährlich durchgeführten Implantationen und den vergleichsweise seltenen Problemen endete ein Nachmittag, der gespickt war mit Informationen und praktischem Hintergrundwissen.

Quellen:

Text: Birgit Schlepütz