Dr. Gerrit Kaleschke eröffnete den zweiten Tagungstag mit einem Vortrag über die kathetergestützte Behandlung von Herzklappenfehlern bei Risikopatienten. Verständlich und mit vielen Beispielen illustrierte er, wie minimal-invasive Operationsverfahren auch Defi-Trägern zugute kommen – zum Beispiel bei einer Verengung der Aortenklappe oder einer Undichtigkeit der Mitralklappe. Dr. Kaleschke ist Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie der Klinik für Erwachsene mit angeborenen und erworbenen Herzfehlern (EMAH) im Universitätsklinikum Münster (UKM). Sein Vortrag stieß auf großes Interesse und regte viele Teilnehmer_innen zu persönlichen Fragen an, für die sich Dr. Kaleschke anschließend viel Zeit nahm.Stenosen an der Aortenklappe
Stenose bedeutet wörtlich Einengung. Eine Aortenstenose ist ein Herzklappenfehler, bei dem der Ausflusstrakt der linken Herzkammer (linker Ventrikel) verengt ist. Entstehen kann sie durch entzündliche Prozesse, Fetteinlagerungen und durch den sogenannten knöchernen Umbau – allgemein bekannt unter dem Begriff der Verkalkung. Die Ursachen dieser Verkalkung sind bis heute nicht eindeutig geklärt. Bekannt ist allerdings, dass bei der Aortenklappe – die sich bei einem 80-jährigen Menschen immerhin 3 Milliarden Mal geöffnet und geschlossen hat – alle Medikamente, die an anderer Stelle des Körpers eine Verkalkung verhindern, unwirksam sind.
Symptome und Behandlung bei Aortenstenosen
Die Aortenstenose ist einer der häufigsten Herzklappenfehler. Für Betroffene macht sie sich bemerkbar durch eine belastungsbedingte Kurzatmigkeit oder Luftnot, durch Brustenge (Angina pectoris), durch Schwindel oder belastungsabhängigen Schwindel. Ist eine Aortenstenose bereits weiter fortgeschritten, lagern Betroffene Wasser in der Lunge und in den Beinen an, leiden auch bei Ruhe unter Luftnot oder können im Extremfall sogar einen plötzlichen Herztod erleiden. Gleichzeitig ist die Aortenstenose eine trügerische Krankheit: denn etwa jeder Zweite Patient erhält diese Diagnose, ohne vorher diese Symptome ausgebildet zu haben.
Behandelt wird eine Aortenstenose mit einer künstlichen Herzklappe. Der konventionelle Ersatz einer Herzklappe ist mittlerweile ein langjährig erprobter chirurgischer Eingriff. Da er aber über eine Öffnung des Brustkorbs erfolgt, sind nicht alle Patienten für eine solche Operation geeignet. Für Patienten mit einem erhöhten OP-Risiko – zu denen auch viele Defi-Träger gehören – ist deshalb die sogenannte Operation mittels „TAVI“ eine schonende und mitunter sogar die einzige Alternative. TAVI (transcatheter aortic valve implantation) ist ein minimal-invasives kathetergestütztes Verfahren zur Implantation von biologischen Klappenprothesen. Hierbei wird die Klappenprothese mithilfe eines Katheters über die Leistenarterie im Herzen implantiert. Anders als beim konventionellen Herzklappenersatz wird bei der TAVI die erkrankte Herzklappe nicht entfernt. Im Unterschied zu den mechanischen Prothesen – die aus Metallflügeln bestehen und theoretisch dauerhaft halten – degenerieren die biologischen Herzklappen nach etwa 10-15 Jahren. Allerdings lassen sich die biologischen Klappen durch neue ersetzen und sind außerdem meist für den Einsatz von Aortenklappenstents im Rahmen eines kathetergestützten Eingriffs geeignet.
Konkret: von den Symptomen zur Therapie
Verspüren Patienten Symptome, sollten sie den Hausarzt oder Kardiologen besuchen. Diese werden dann die sogenannte „klinische Symptomatik“ ermitteln: das bedeutet, dass sie alle Symptome untersuchen, die zum vermuteten Krankheitsbild beitragen. Daraus leiten sie dann ihre begründete Diagnose ab. Diese Diagnose wird dann mithilfe einer Echokardiographie noch einmal bestätigt. Vor der Entscheidung zur Operation unternehmen die Mediziner eine orientierende Risikoabschätzung. Dabei berücksichtigen sie das Alter und den Gesamteindruck der Patienten, deren Gebrechlichkeit, untersuchen normierte Risikofaktoren (Risiko-Scores gemäß EuroSCORE/ STS), prüfen die Lungenfunktion und unternehmen ein Gefäß-Screening. Anschließend erfolgt die invasive – oder spezifische – Diagnostik. Hierbei handelt es sich um eine CT-Untersuchung von Herz, Aorta und Becken sowie um eine Herzkatheteruntersuchung. Sind alle diese begleitenden Befunde abgeklärt, berät sich ein Ärzteteam zur Art des Eingriffs und schlägt eine Operationsform vor.
Prognosen und Verfahren
Die Prognose für die Patienten ist nach einem Klappenersatz weitaus besser als ohne. Derzeit kann jedoch jeder dritte Patient, der von einer hochgradig symptomatischen Aortenstenose betroffenen ist, keinen konventionellen chirurgischen Eingriff erhalten. Die Gründe: entweder liegt eine schlechte Pump-Funktion des Herzens zugrunde bzw. andere Herzkrankheiten, oder eine nicht-kardiale Begleiterkrankung macht die klassische Operation schwierig bis unmöglich.
Das Verfahren der TAVI wird ständig weiter entwickelt, um den Eingriff so schonend wie möglich zu gestalten. So wurden in den vergangenen Jahren die implantierten Systeme immer kleiner, dichter und besser (re)positionierbar. Außerdem hat die Methode zur Folge, dass bei dem Eingriff wesentlich weniger Kontrastmittel benötigt wird und die Gefahr eines Schlaganfalls sinkt. Es gibt außerdem Ansätze zur Behandlung einer Aorteninsuffizienz (Undichtigkeit) mittels TAVI.
Mitralklappen-Insuffizienz
Die Mitralklappe ist eine der insgesamt vier Herzklappen. Neben einer Stenose kann sie auch von einer Insuffizienz betroffen sein. Der Begriff der Insuffizienz beschreibt eine Undichtigkeit. Bei gesunden Menschen sorgt die Mitralklappe – die zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer (linker Ventrikel) sitzt – dafür, dass bei der Kontraktion der Herzkammer kein Blut in den Vorhof zurückfließt. Ist die Mitralklappe nun insuffizient (Schlussundichtigkeit), staut sich das Blut in die Lunge zurück.
Eine Funktionsstörung der Mitralklappe ist kein seltenes Phänomen: 2014 wurden alleine in Deutschland 12.138 Mitralklappen-Operationen durchgeführt – also im Durchschnitt 33 pro Tag. Dabei handelte es sich zu 67 Prozent um primäre Undichtigkeiten, das heißt um defekte Klappen. Weitere 23 Prozent waren durch sog. sekundäre Undichtigkeiten begründet. Bei diesen Fällen führt eine Vergrößerung und Einschränkung der Funktion der linken Herzkammer zu einer Undichtigkeit der Mitralklappe. Die übrigen 10 Prozent gingen auf eine Herzklappenentzündung (Endokarditis) zurück.
Die Häufigkeit einer Mitralklappen-Insuffizienz steigt mit dem Alter der Menschen. Etwa jeder Zehnte Deutsche über 75 Jahren leidet an einer mittel- bis hochgradigen Undichtigkeit. Eine rechtzeitige Operation kann deshalb sowohl die Lebensqualität als auch die Lebenserwartung der Patienten normalisieren. Auch die Prognosen für eine neuerliche Operation sind erfreulich: In den meisten Fällen (90%) brauchen Patienten auch 10 Jahre nach ihrem ersten Eingriff keine erneute Operation. Und auch nach zwanzig Jahren liegt die Quote nur bei 80 Prozent.
Katheter-Behandlung bei Mitralklappen-Insuffizienz
Auch bei der Mitralklappen-Insuffizienz ist der herzchirurgische Eingriff seit vielen Jahren Praxis. Die Behandlungsmethoden reichen von der Rekonstruktion bis zum kompletten Ersatz der Mitralklappe. Aber auch dieser Eingriff ist zum Beispiel für Defi-Patienten mit einem hohen OP-Risiko und/ oder einer sekundären Undichtigkeit der Mitralklappe unter Umständen ungeeignet. Diese Patienten können Dr. Kaleschke und seine Kolleg_innen immer häufiger mit minimalinvasiven Operationsmethoden helfen. Im Falle der Insuffizienz geschieht das mithilfe eines MitraClips. Vereinfacht gesagt, wird dieser Clip geschlossen in die linke Herzkammer eingeführt, dann zunächst geöffnet und anschließend so positioniert, dass er, wenn er wieder geschlossen wird, die beiden Mitralklappensegel an ihrer undichtesten Stelle fest miteinander „verclipt“. Ob der MitraClip richtig positioniert ist und ob er schließt, wird dabei durchgängig über ein Echokardiogramm kontrolliert. Durch das Echokardiogramm können die Ärzte außerdem die undichteste Stelle schnell finden.
Nach einer solchen Operation – die bei normalem Verlauf meist nicht viel länger als eine Stunde dauert – müssen die Patienten zunächst Blut verdünnende Mittel nehmen, damit der Clip gut einwachsen kann. Auch regelmäßige Nachuntersuchungen bleiben wichtig und erforderlich. Die Langzeit-Erfahrungen mit dieser Therapiemethode zeigen, dass sie für viele Menschen mit einem erhöhten Risiko eine gute Alternative zum herkömmlichen chirurgischen Eingriff sind.
Ausblick
Die Kardiologie hat in den letzten Jahren sehr wesentliche Fortschritte gemacht, um das Eingriffs-Risiko bei Herzerkrankungen zu senken und die Lebensqualität und auch die Lebenserwartung der Patienten zu steigern. Davon proftitieren nicht nur die Patienten mit erworbenen Herzfehlern, sondern auch die, die mit einem Herzfehler geboren wurden und z.T. nach mehrfachen Operationen langfristig Spezialbehandlungen benötigen. Die verschiedenen Disziplinen, die notwendig sind, um eine möglichst optimale Behandlung zu ermöglichen, sind am Universitätsklinikum in Münster im Herzzentrum gebündelt. So ist gewährleistet, dass auch künftig die medizinischen Weiterentwicklungen mit vorangetrieben und den Patienten angeboten werden können.
Hatte viele interessante Informationen für Risikopatienten mit Herzklappenfehlern mitgebracht: Dr. Gerrit Kaleschke, hier im Gespräch mit der Vorsitzenden der Defi-Liga, Angelika Däne
Text: Birgit Schlepütz
Fotos: Ilona Kamelle-Niesmann
